흉부외과학 임상실습 지침서

 

1. 실습교육목표

 

1) 일반적 학습목표

흉부외과학의 정식 학회의 영문 표기는 Thoracic & Cardiovascular surgery이며, 이는 흉부의 심장, 폐, 식도, 종격동, 이외에도 전신의 혈관을 포함하는 광범위한 임상분야입니다. 흉부외과학은 임상교육과정에서 호흡기학, 순환기학 등의 다양한 분야와 중복되어서 소개되거나, 극히 짧은 시간을 할애 받아 강의하고 있기에, 학생들에게는 체감적으로 느껴지는 중요도도 낮으며, 이해하기에도 어려운 과목으로 되어 있습니다.

흉부외과학의 기본임상실습에서는 책으로만 배웠던 흉부질환의 대하여, 임상실습 및 OSCE, CPS와 관련된 내용을 관찰하고 직접 시행하면서 여러 임상경험을 쌓을 수 있게 될 것이며, 심화실습에서는 좀더 흉부외과 질환에 세부적으로 접근하게 될 것입니다.

 

2) 구체적 학습목표

I.  흉부외과적 환자 진료에 필요한 기본 지식
①  흉부 진찰
②  흉부질환에 대한 영상의학적 진단
③  흉관 삽입술 및 흉관 관리

II.  중환자 진료에 필요한 기본 지식
①  인공호흡기의 구조 및 호흡관리
②  심장 수술후 관리 원칙

 

III.  흉부외과적 질환에 대한 지식
①  폐, 늑막, 종격동 및 식도 질환에 대한 진단 및 수술방법을 이해
②  정상 심장 및 각종 심장 질환의 해부학적 구조를 이해
③  선천성 및 후천성 심질환의 진단 및 수술 방법을 이해

 

 

2. 실습교육항목

 

A. 기본실습과정

1)  흉관 삽입술 및 chest bottle의 이해 및 관리(milking & sqeezing).

2)  폐의 해부학적 이해 및 진단영상과의 비교

3)  심장 해부학 강의

4)  체외순환기의 기본 원리 및 수술의 적응

5)  환자 면담 및 의무기록 작성

 

B. 심화실습과정

1) 기본 실습 과정의 내용을 포함한다.

2) 흉관 삽입술의 보조.

3)  외과적 기본 술기 시행: Tie 10 cm 와 Vascular anastomosis 연습(고무줄 문합).

4) 혈역학 환자감시의 이해 및 해석

5) 흉부외과 영역 질환에 대한 수술 적응증 및 수술방법의 이해: 흉부외과 영역의 수술 참관(기본과정 보다 적극적인 참여 유도)

 

C. 교수진

손 동 섭

(주임교수)

폐▪식도 외과, 흉막질환

sds999@cau.ac.kr

1636

조 대 윤

심장외과, 혈관외과

cadywk@cau.ac.kr

1637

홍 준 화

심장외과

jhong@cau.ac.kr

1638

최 주 원

(교육담당교수)

폐▪식도 외과, 혈관외과

csicarus@cau.ac.kr

1639

 

D. 외래 시간표

월

화

수

목

금

최주원

조대윤

홍준화

손동섭

홍준화

조대윤/최주원

 

손동섭

손동섭

최주원/홍준화

 

 

3. 시간표

1) 기본 실습

 

월

화

수

목

금

7:30-8:00

Prerounding

Prerounding

전체

수업

참가

Prerounding

Prerounding

8:30-9:30

X-ray Conference and Rounding

X-ray Conference and Rounding

X-ray Conference and Rounding

X-ray Conference and Rounding

9:30-12:00

실습OT

최 주 원

병실 및 수술

병실 및 수술

병실 및 수술

12:00-1:30

점심시간

점심시간

점심시간

점심시간

1:30-4:30

홍준화

손 동 섭

조 대 윤

최 주 원

4:30-5:30

Rounding & Discussion

Rounding & Discussion

Rounding & Discussion

평가 및 시험

(최주원)

 

일정별 실습 지침

1) X-ray Conference

- 매일아침 8시부터 9시까지 흉부외과 외래에서 실시

- 수술이 있는 경우를 제외하고는 전원이 참여한다.

( 수술이 있는 경우는 실습학생의 절반은 수술을 참관하도록 한다.)

2) Rounding

- 매일 오전 9시부터 10시까지, 오후 4시부터 5시까지 입원환자를 대상/

- 수술이 있는 경우를 제외하고는 전원이 참여.

  ( 수술이 있는 경우는 실습학생의 절반은 수술을 참관하도록 한다.)

- 담당 환자의 상태를 문진 및 검진을 통하여 직접 확인한다.

- 술후 환자의 경과 및 합병증 발생여부를 확인한다.

- 환자의 경과에 대하여 의문점을 교수진과 토의한다. 

3) 교육담당 Staff meeting

- 실습교육항목에 나열된 내용에 대해 강의 및 평가를 시행한다.

- 수술 등과 겹칠 경우에는 수술 참관을 우선으로 한다.

- 수술로 인해 강의에 참관하지 못한 경우, 리포트로 대체할 수 있다.

- 각 환자를 지정하여 준다.

-  담당 환자에 대한 파악 여부와 의무기록에 대한 지도, 평가한다.

4) Admission And Progression Note

- 환자에 대한 History Taking, Physical Examination에 대하여 설명한다.

- 각자 맡은 환자에 대한 History Taking, Physical Exam을 통하여 직접 Admission Note를 작성하고 그날의 Progression Note를 작성하도록 한다.

- 작성한 Note에 대해 잘못된 점과 고쳐야 할 부분 등을 지적하고 다시 작성하도록 한다.

5) X-ray 판독

- 정상적인 흉부 X-ray소견에 대하여 설명한다.

- 흉부외과 영역의 환자에서 흔히 볼 수 있는 기흉, 흉막삼출, 무기폐, 늑골골절, 흉골골절, 심확장, 심낭삼출 등의 방사선학적 소견을 정상 흉부 X-ray소견과 대비하여 숙지하도록 한다.

 

 

4. 실습 교육 항목 설명

1) 흉관 삽입술 및 Chest bottle의 이해 및 관리

A. 흉관 삽입술(Closed thoracostomy)

흉관삽입술의 적응증

①   긴장성 기흉(공기가슴증, Tensioin pneumothorax)

②   혈흉(혈액가슴증, Hemothorax)

③   가슴막삼출(Pleural effusion)

④   가슴고름집(농흉, Empyema)

⑤   흉부 수술 후

 

흉관삽입술의 합병증

①  흉관의 부적할 위치

-       피하 연부조직 내로 위치하는 경우

-       부적할 흉강 내 위치; 폐엽사이틈새(Interlobar fissure), 폐하 공간(Subpulmonary space)

-       흉강 내 장기 손상; 폐, 가로막(Diaphragm)

-       가슴관(chest tube)의 복강 내 위치

②  출혈

-       피부 및 피하 연조직

-       갈비사이동맥(Intercostal artery)

-       흉강 내 대혈관(위대정맥, 아래대정맥, 심장 등)

③  수술 후 피하기종

④  가슴고름집(농흉, Empyema)

⑤  재팽창 폐부종(Re-expansion pulmonary edema)

⑥  갈비사이신경(Intercostal nerve) 손상

⑦  기타.

 

준비물

①   긴장성 기흉 환자의 가슴방사선검사 사진

②   성인 흉관삽입술(가슴창냄술, closed thoracostomy) 모델

③   드레싱 카

④   소독 장갑 (소독가운; 시험 시에는 시간문제로 어려울 듯 함.)

⑤   소독포와 흉관삽입술 기구 세트

-       #10 Blade

-       #3 Knife handle

-       Toothed tissue forceps

-       Scissors

-       Needle holder

-       Curved Mosquito forceps

-       Straight Mosquito forceps

-       Straight Kellys

-       Long Kelly Clamp

-       봉합사 (O 또는 1-O silk 봉합사)

⑥   국소마취세트: 21 G 주사바늘이 달린 10 cc 주사기, 25G 긴 주사바늘, 1~2 % 리도카인

⑦   소독된 마커

⑧   흉관(Chest tube ) – 20 Fr 또는 24 Fr

⑨   가슴병(Chest bottle) – Passive 2 bottle drainage system

⑩   가슴병(Chest bottle) 거치대

⑪   무균증류수 ( 1 L )

⑫   소독포 (4 towels)

⑬   거즈

⑭   가위, 반창고

⑮   의료용 폐기물통, 휴지통

 

시술 전 환자와 의사의 준비

1.

환자의 가슴방사선검사 사진을 보고 진단한다. à “(좌 또는 우)측 긴장성 기흉(공기가슴증)입니다.

2.

의사는 환자의 좌, 우측을 확인한다.

3.

환자에게 폐쇄가슴창냄술(흉관삽입술, Closed thoracostomy)를 시행하겠다고 말하고, 효과와 합병증 등에 대해 설명한후 동의를 구한다

4.

환자에게 리도카인, 소독약, 반창고 알레르기가 있는지 확인한다.

. (단, 위의 3, 4 과정은 실제 시험 중에는 시간이 매우 부족할 것이므로 생각됨으로 생략한다.)

5.

의사는 가운 단추를 잠그고 소매 끝, 머리카락, 넥타이 등이 시술을 방해하지 않도록 한다.

6.

의사는 손을 깨끗이 씻는다.

  

시술 전 위치 확인

7.

환자를 반앉은자세(Semisitting position)으로 눕도록 하고, 좌, 우측을 구분하여, 안전 삼각지역(Safe triangle)의 위치를 확인한다.

8.

안전 삼각지역은 넓은등근(Latissimus dorsi muscle)의 앞쪽 경계, 큰가슴근(Pectoralis major muscle)의 바깥쪽 경계, 그리고 유두(Nipple)에서 수평선을 그렸을 때, 상방에 위치하게 된다.

9.

시술을 시행할 곳을 손톱이나 마커를 이용하여 표시를 한다.

 

시술 전 세트 준비

10.

드레싱 쟁반은 주최측에서 준비하여 준다.

11.

드레싱카트 위에 위에 언급된 수술기구들을 정리하여 펼쳐 놓고, 베타딘 솜, 거즈 등을 드레싱 쟁반에 준비하여 놓는다.

12.

소독포, 주사기, 25G 긴 바늘, 튜브, 마커 등을 드레싱 쟁반에 준비하여 준다.

13.

위와 같은 준비들은 시험의 시간을 고려하여 모두 주최측에서 준비한다.

14.

배액병(Chest bottle)을 소독봉투에서 꺼내어 무균증류수를 적절한 곳에 채워서 사용할 수 있도록 준비하고, 거치대에 세워둔다.

 

15.

배액병과 같이 포장되어 있는 연결관을 오염되지 않도록 드레싱쟁반에 올린다.

P1070572

16.

의사는 환자(모형)의 시술 측 옆에 선다..

17.

드레싱 카를 의사의 오른편에 둔다.

 

시술부위 소독 및 국소마취

18.

의사는 소독장갑을 오염 없이 착용한다.

E 시술이 끝날 때까지 무균적으로 유지하여야 한다.

19.

준비된 베타딘 솜을 사용하여, 수술 부위를 포함하여 광범위하게(동측 흉부 전체) 바른다.  

20.

베타딘 솜으로 시술부위에서부터 주변으로 원을 그리는 형태로 재소독한다.

 

21.

소독포를 이용하여 시술부위 주변을 완전하게 덮어서, 오염을 방지한다.

E E 구멍포가 한 번 위치한 후에 그 위치를 바꾸지 않는다.

22.

주사기에 리도카인을 담고 긴 25 G 주사바늘을 바꾼다.

E 공기가 흡인되지 않는 경우는 시술을 진행하면 안된다.

23.

주사기는 갈비뼈의 윗쪽으로 진행하면서, 피부, 피하, 근육, 벽쪽가슴막(Parietal pleura)의 바깥쪽까지 점진적으로 마취를 하면서 진행한다.

24.

마취를 시행하던 주사기를 흉강 안에까지 진행시켜서, 피가 나오지 않고, 공기가 흡인되는 것을 반드시 확인한다.

 

흉관삽입술의 시행

25.

마취한 부위에 #10 Blade를 이용하여 수평절개를 가한다.

E 절개는 피부와 피하조직 정도의 깊이로 이루어지도록 한다.

26.

Curved Mosquito forceps을 사용하여 갈비뼈의 윗쪽으로 피하조직과 근육을 점진적으로 세로 박리(Splitting dissection)을 시행하여 진행한다.

 

E Mosquito forceps으로 한번에 뚫는 것을 금한다..

27.

Mosquito forceps이 벽쪽가슴막을 뚫고, 공기와 압력이 빠지는 것을 느끼면, 진행을 멈추고 forceps을 벌려서 공간을 확보한다.

E Mosquito forceps을 필요 이상 깊이 넣지 않도록 한다.

28.

Curved long Kelly clamp를 확보된 경로를 따라서 흉강 안에 넣고, 벌려서 좀더 확장된 경로를 확보한다.

29.

손가락을 흉강 안에 넣어서, 안쪽의 공간과 폐를 확인한다.

30.

24 또는 20 Fr Chest tube의 뒤쪽 끝을 Straight Kelly clamp로 잡아서 막아주고, 앞쪽 끝을 Long Kelly clamp에 Curve를 따라서 물린다.

 

 

31.

Chest tube를 흉강내로 삽입한다. 삽입된 후, chest tube의 뒤쪽 clamp를 풀어서 respiration에 따라 적절하게 공기가 흐르는 것을 확인하고, 다시 clamp를 사용하여 막아준다. 

 

32.

O 또는 1-O silk 봉합사를 이용하여 고정봉합(Anchoring suture)을 시행한다.

E tube가 움직이지 않도록 봉합을 시행하나, 정해진 방법은 없다

33.

배액병의 연결관의 고무쪽 관(Rubber tube)를 Chest tube와 연결하고, PVC tube를 chest bottle에 연결한다.

 

 

 

B. Chest bottle의 조립과 원리 이해

 a. Chest tube 관리의 원칙

n  Monitoring

n  Early and daily chest radiographs

n  Nature and volume of air leak and fluid drainage

b. Clamping of the chest tube

c. Functional status of the tube

d. Maintenance of patency

    - Milking and stripping

    - Irrigation

 e. Avoidance of dependent loops

 f. Air tightness of the system

Chest drainage-인턴교육용1

 

Chest%20drainage-인턴교육용2

 

2) 폐의 해부학적  및  진단영상과의 비교

3) 심장 해부학 강의

4) 체외순환기의 기본 원리 및 수술의 적응

à 위의 세 강의는 아래의 교재를 기본으로 각 교수님의 재량에 따라 진행됨.

(1)   흉부외과학 강의록

(2)   의대생을 위한 흉부외과학

(3)   Diagnostic Imaging Chest

 

 

 

 

실습조

실습기간

학번 :

이 름 :

 

실습 체크리스트(Check List) - I

1)          기본 실습

항목

지식

술기(skill)

태도

(1)   흉관삽입술 및 chest bottle의 이해

 

 

 

(2) 폐의 해부학적 이해 및 진단 영상과의 비교

 

 

 

(3) 심장 해부학 강의

 

 

 

(4) 체외순환기의 기본 원리 및 수술의 적응증

 

 

 

 

2)          기본 실습 수술 참여 보고서

진단명/수술 제목/참관일

(환자명/등록번호)

참가/참관

1)

 

2)

 

3)

 

4)

 

5)

 

 

 

 

 

실습조

실습기간

학번 :

이 름 :

실습 체크리스트(Check List) - II

 

1)          심화 실습

항목

지식

술기(skill)

태도

(1) 흉관삽입술의 보조

 

 

 

(2) 외과적 기본 술기의 시행

 

 

 

(3) 혈역학 환자 감시

 

 

 

(4) 기본 실습 내용

 

 

 

 

2)          심화 실습 수술 참여 보고서

진단명/수술 제목/참관일

(환자명/등록번호)

참가/참관

1)

 

2)

 

3)

 

4)

 

5)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

실습조

실습기간

학번 :

이 름 :

 실습 체크리스트(Check List) - II

(다) 환자 평가 및 의무기록 작성에 대한 평가

지식

술기(skill)

태도

 

 

 

 

환자명:

등록번호:

입원일:

진단명

 

수술명

 

환자 Problem list

 

 

 

 

실습기간 중 경과에 대한 요약

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 1.        흉부외과와 관련된 OSCE 항목

(1)   흉부 진찰

(2)   흉부 단순방사선검사 판독

-      상기 내용은 호흡기내과와 영상의학과 강의 참조.

-       

2.        흉부외과와 관련된 CPX 항목

(1) 객혈

예> 56세 남자환자가 약 3 개월 전부터 시작된 객혈을 주소로 내원하였다.

활력징후: 

체온: 36.7 ℃ / 맥 박: 70 회/분 / 호흡수: 18 회/분 /혈 압: 130/80 mmHg

학생의사는:

- 주증상과 관련된 병력을 청취하고

- 주증상과 관련된 신체진찰을 하시오.

 

a.     병력 청취

(1)   객혈인지, 아니면 비출혈이나 토혈이 아닌지 확인한다.

(2)   객혈의 양, 혈액의 색깔 등을 확인한다.

(3)   기침과 객담의 양상을 확인한다.

(4)   전신의 염증성 증상의 동반 여부를 확인한다.(발열, 근육통 등등..)

(5)   흡연력을 확인한다.

(6)   과거 객혈을 유발할만한 질환의 병력을 확인한다. – 결핵, 백일해, 폐렴 등등.

(7)   결핵과 같은 전염성 질환에 노출될만한 여건의 여부를 확인한다.(가족력, 여행 등)

(8)   직업적 특성을 확인한다.

(9)   체중감소나 다른 신체 변화에 대해 확인한다.

b.    신체 검사 – 흉부 진찰에서 강의됨.

c.    평가

(1)   양성과 악성 질환 중에 가능성 있는 질환에 대해 우선 설명한다.

(2)   폐질환과 다른 원인(심장질환, 간 이상 등에 의한 혈액응고 장애, 자가면역질환 등등)에서 가능성이 높은 질환에 대해 우선 설명한다.

(3)   전염력이 있는 질환과 self limited disease에 중, 가능성 높은 질환에 대해 우선 설명하고, 필요하다고 판단되면 격리의 가능성에 대해 설명한다.(특히 결핵.)

d.    계획

(1)   진단 계획

–         기본 검사 항목 : 단순흉부방사선 검사, 혈액검사

–         추가 정밀 검사 항목 : 가능성이 높은 질환과 낮은 질환을 감별하고, 분류하기 위한 진단 방법에 대해 설명한다. 흉부컴퓨터단층촬영, 객담검사, 기관지내시경 검사, 심장초음파 등등…

(2)   치료 계획 : 일반적으로 CPX 내에서 환자에게 확진은 불가능하기에, 정확한 치료 방침을 설명할 수는 없다. 하지만, 매우 가능성이 높은 질환에 대해서 환자에게 과도한 걱정을 안기지 않는 범위에서, 대략적인 치료를 설명할 수는 있다.

“아마도 폐결핵의 가능성이 높을 것이라 생각되는데요, 정확한 검사를 결과를 보고 판단해야 되겠지만, 대부분 항결핵제를 약 6 개월 정도 복용하면 큰 후유증 없이 회복됩니다.”

“폐암의 가능성을 완전히 배제할 수 없습니다만, 정확한 검사를 해야 판단할 수 있습니다. 폐암이라고 진단된다고 해도, 수술적 절제를 통해서 치료 받으실 수 있으므로, 검사 결과 나오기 전에 미리 걱정하지 마십시오.”

(3)   환자 교육 : 흡연자에게는 금연을, 결핵환자는 다른 사람과의 접촉을 피할 것 등을 교육하고, 일반적으로 적용되는 사항(안정하기, 기침을 자제하기, 오염물질이나 폐 손상을 유발하는 물질과 피하기)을 교육하도록 한다.

 

 

(2) 흉통

 - 흉통은 가장 범위가 광범위하며, 다양한 질환이 묶인 증상이다. 특히 치료가 필요없는 통증(스트레스성 흉통, 근육통)부터, 즉각적인 치료가 필요한 통증(심근경색, 대동맥박리증, 폐색전증 등)까지 이질적인 질환이 모두 섞여 있어서, 잘못된 질문과 잘못된 해석으로 방향을 잃어버리면 계속 엉뚱한 질문을 하기 십상이다.

 

예> 35 세 남자환자가 약 수 일 전부터 시작된 흉통을 주소로 내원하였다.

활력징후: 

체온: 36.7 ℃ / 맥 박: 70 회/분 / 호흡수: 18 회/분 /혈 압: 130/80 mmHg

학생의사는:

- 주증상과 관련된 병력을 청취하고

- 주증상과 관련된 신체진찰을 하시오.

 

a.     병력 청취

(1)   흉통의 성격을 정확하게 물어본다. à 흉막성 통증, 심막성 통증, 심근의 통증, 심막의 통증, 소화기 계통의 통증, 근골격계의 통증, 늑간 신경의 통증을 구별하는 가장 중요한 시작이다.

(2)   흉통의 지속시간, onset의 type(급격한 발생 또는 점진적 발생), 지속적인 통증인지 아니면 발생과 소실을 반복하는 통증인지, 운동과의 연관, 통증이 발생하는 시간대, 완화 요소와 악화 요소 등을 확인한다. à 앞에서 구별한 통증의 원인을 다시 한 번 확인할 수 있는 중요한 단서이다.

(3)   동반된 증상을 확인한다. 기침과 객담, 식은땀, 피부 병변, 연관통, 위장관 증상, 체중감소 등은 통증의 원인을 다시 한 번 확인하고, 가능성 높은 질환의 목록을 작성할 수 있도록 도와준다.

(4)   심혈관 질환의 위험인자를 확인한다. – 당뇨, 고혈압, 흡연력, BMI, 가족력, 말초 혈관 질환의 유무, 고지혈증의 유무

(5)   흉막성 통증의 경우, 염증성 질환(결핵성 흉막염, 농흉 등), 폐색전증, 기흉, 등과 구별한다. – 염증에 의한 증상, DVT의 병력이나 위험인자, 체형 등을 고려.

(6)   심막성 통증은 흡기 시의 통증 악화, 좌측 어깨로의 연관통, 감기 유사 증상, 앉아 있을 때의 증상 완화가 있다.

(7)   심근성 통증은 운동과 관련이 있다는 점을 다시 한 번 강조하자.

(8)   소화기계 증상, 대상 포진, 늑간 신경통 등, 다양한 질환들이 있지만, 외래에서 많나는 환자 중에 가장 많은 통증의 원인은 심리적 스트레스에 의한 비특이적인 흉통이다.

b.    신체 검사 – 흉부 진찰에서 강의됨. 다만, 각 질환에 대한 세부적인 추가 이학적 검사가 필요할 수 있음.

c.    평가

(1)   계통별로 접근하여 설명한다.

(2)   응급과 비응급을 나누어 설명한다.

(3)   내과적 질환과 외과적 질환을 구별한다.

d.    계획

(4)   진단 계획

–         기본 검사 항목 : 단순흉부방사선 검사, 혈액검사

–         추가 정밀 검사 항목 : 가능성이 높은 질환과 낮은 질환을 감별하고, 분류하기 위한 진단 방법에 대해 설명한다. 흉부컴퓨터단층촬영, 혈관조영술, 심장초음파 등등…

(5)   치료 계획 : 일반적으로 CPX 내에서 환자에게 확진은 불가능하기에, 정확한 치료 방침을 설명할 수는 없다. 하지만, 매우 가능성이 높은 질환에 대해서 환자에게 과도한 걱정을 안기지 않는 범위에서, 대략적인 치료를 설명할 수는 있다.

(6)   환자 교육 : 질환에 따라 적절한 설명을 하도록 한다.